Reserveer bij een apotheek naar uw keuze

Reserveer bij een apotheek naar uw keuze

Vul hieronder zo volledig mogelijk het formulier in om geneesmiddelen te reserveren bij uw gewenste apotheker. Uw apotheker bevestigt u daarna zo snel mogelijk wanneer uw reservatie klaarligt.

Reserveer bij apotheek

Persoonlijke gegevens

Alle velden met een sterretje (*) zijn verplicht.

Af te halen producten

Product 0
Product 1
Product 2
Product 3
Product 4
Product 5
Product 6
Product 7

Opmerking i.v.m. bestelling