Reserveer bij een apotheek naar uw keuze

Reserveer bij een apotheek naar uw keuze

Via het nu volgende formulier bieden wij u de gelegenheid om geneesmiddelen en aanverwante producten te reserveren in de COOP-apotheek van uw keuze. Vul hieronder zo volledig mogelijk het formulier in om geneesmiddelen te reserveren bij uw gewenste apotheker. Uw apotheker bevestigt u daarna zo snel mogelijk wanneer uw reservatie klaarligt.

Breng zo nodig bij afhaling uw voorschrift, identiteitskaart en eventuele attesten mee.

Reserveer bij apotheek

Persoonlijke gegevens

Alle velden met een sterretje (*) zijn verplicht.

Af te halen producten

Product 0
Product 1
Product 2
Product 3
Product 4
Product 5
Product 6
Product 7

Opmerking i.v.m. bestelling